신 체 감 정 촉 탁 신 청
사 건 2005가합0000 손해배상(자)
원 고 홍 길 동
피 고 ○○화재해상보험 주식회사
위 사건에 관하여 원고는 주장사실을 입증하기 위하여 다음과 같이 신체감정을 신청합니다.
다 음
1. 신체감정할 사람의 표시
성 명 : ○ ○ ○ 생년월일 : 1980. 1. 1.
주 소 : 서울 서초구 서초1동 111
2. 감정할 전문분야 : 신경외과
3. 감정사항 : 별지와 같습니다.
첨 부 서 류
1. 진단서 1통
2005. 7. 1.
위 원고 홍 길 동
○○지방법원 제○민사부 귀중
<별지>
감 정 사 항
피감정인의 2005. 1. 1.자 부상에 관하여,
1. 부상의 부위 및 정도
2. 그 동안의 치료내용 및 경과
3. 현재의 자각적 증상과 타각적 증세의 각 유무 및 있다면 그 내용과 정도
4. 현재의 병적 증상이 위 일자의 사고로 인한 것인지 여부
5. 위 병적증상의 원인이 되는 기왕증이 있었는지 여부.
있다면 그 내용 및 기여 정도
6. 치료의 종결 여부. 향후 치료가 필요하다면 그 치료의 내용과 시기, 기간, 치료비 예상액
7. 치료종결 후 (향후치료 포함) 피감정인에게 후유증이 남게 될 것인지 여부
(1) 어떠한 후유증이 남게 되는지, 그리고 그 후유증을 객관적으로 증명할 수 있는지 여부
(2) 그것이 영구적인지 혹은 개선 가능한 것인지, 개선가능하다면 그 소유시간 및 개선정도
(한시장해의 경우에는 반드시 기준일을 명시하여 ○년 ○월 ○일부터 ○년 ○개월 식으로 표현해 주시고, 가급적 수상일(사고일)을 기준일로 하여 주시기 바랍니다.)
(3) 이로 인하여 신체장해가 예상되는지 여부(향후치료가 예상되는 경우에는 현재상태의 노동능력상실률 및 향후 치료가 종결되는 것을 전제로 한 노동능력상실률을 함께 적시해 주실 것)와 그 장해내용(운동장해, 기능장해가 있는 경우 이를 구체적으로 표시해 주실 것)
(4) 위 장해가 맥브라이드 노동능력상실평가표의 어느 항목에 해당하는지.
만일 적절한 해당항목이 없을 경우 준용항목, 또는 어느 항목의 몇 %정도에 해당하는 것으로 봄이 상당한 지를 표시해 주실 것
(5) 피감정인이 농촌 또는 도시일용노동자로 종사하는 경우 그 노동능력 상실 정도(%로 표시 요망)
(6) 피감정인이 사고 당시의 직업인 직종에 계속 종사하는 경우 그 노동능력 상실 정도( %로 표시 요망)
8. 개호인이 필요한 지 여부
필요하다면, ① 개호내용, ② 개호기간, ③ 개호내용에 비추어 개호전문가의 개호가 필요한 지 또는 보통의 성인 남, 여의 개호로 족한지의 여부, ④ 필요한 개호인의 수
9. 피감정인이 보조구나 의치, 의수 등이 필요하다면 그 필요기간, 소요개수, 개당 단가, 수명과 그 보조구의 사용으로 개선될 수 있는 거동의 정도 및 착용훈련이 필요한 경우에는 그 훈련기간
10. 위 후유증이 피감정인의 평균여명에 영향이 있는지, 있다면 예상되는 단축기간(생존여명을 %로 표시하는 것으로 가능함) 및 그 근거 자료의 출처 명기(단축여명은 수상일 즉 사고일을 기준으로 적시해 주시기 바랍니다.)
11. 기타 참고사항
