이런 경우, 의료과실이 재해에 해당하는지의 여부가 중요합니다.
일반적으로 일상생활 중 떨어지거나 넘어지거나 교통사고 등을 당한 경우에는 장해보험금이나 사망보험금을 청구할 수 있는 것으로 알고 있지만, 피보험자가 지병이 있어 그 부분을 수술받던 중 부상을 입거나 사망한 경우 보험금을 받을 수 있는지가 궁금할 수 있습니다.
이에 대해 생명보험이나 상해보험과 같이 피보험자가 사고로 사망하거나 상해를 입는 경우에 보험금을 지급하는 인보험의 경우에는 약관의 보험금 지급사유가 되는 사고에 대하여 '급격하고도 우연한 외래의 사고' 또는 '재해분류표에 의한 지해'로 규정하고 있습니다.
이에 대해 대법원은 '상해보험에서 담보되는 위험으로서 상해란 외부로부터의 우연한 돌발적인 사고로 인한 신체의 손상을 말하는 것이므로, 그 사고의 원인이 피보험자의 신체의 외부로부터 작용하는 것을 말하고 신체의 질병 등과 같은 내부적 원인에 기한 것은 제외된다(대법원 2001. 8. 21. 선고 2001다27579 판결)라고 판시하였습니다.
따라서 외과적 수술처럼 신체 침해를 수반하는 의료적 처치행위는 피보험자인 환자가 의사의 행위에 사전 동의하여 결과의 발생을 인식할 수 있었거나 혹은 어느 정도 신체의 침해를 예상하고 수술을 받은 경우이기 때문에 급격성과 우연성을 인정할 수 없다는 이유에는 수술 그 자체로는 인보험의 보험사고로 보기가 어려울 수 있는데, 더구나 인보험의 약관을 보더라도 보통 '외과적 수술 기타의 의료처치의 경우는 보험금 지급의 책임을 지지 아니한다'라고 면책조항을 만들어 두고 있기에 수술로 예상되는 합병증이 유발되거나 그로 인해 사망하게 되는 경우에는 상해보험금 또는 사망보험금을 받을 수 없게 되는데, 법원은 경우에 따라 보험금의 지급여부를 아래와 같이 다르게 보고 있습니다.
1. 보험금 청구를 부정한 경우
대법원은 피보험자가 겨드랑 밑의 악취 제거를 위한 수술 중에 급성심부전증으로 사망한 경우에는 상해보험사고에 해당되지 않는다(대법원 1980.11.25.선고 80다1109 판결)고 판결하였는데, 이는 상해보험이 피보험자가 급격한 외부적인 우연의 사고로 인하여 신체에 손상을 입는 것을 보험사고 하는 것이라는 점을 전제로 하였기 때문입니다.
2. 보험금 청구가 인정된 경우
특발성 혈소판 감소증 치료를 위해 스테로이드 계통의 약물치료를 받았는데, 스테로이드 계통 약물로 인하여 대퇴골두 무혈성 괴사가 유발되어 후유장해가 남은 사례와 같이 의학적 연관성이 명확하게 규명되지 않아 보통사람으로서는 통상 예견하기 어려운 치료약 복용의 부작용으로 생긴 상해는 신체에 대한 위험이 따를 것이 통상 예견되는 의료처치와 구분되는 우발적인 외래의 사고라고 해석된다(서울고등법원 2004. 7. 9.선고 2003나37183 판결)판결하였으며,
의료과실로 추정되는 사고로 인하여 사망한 경우에는 침 시술행위라는 외적인 요인이 중대하게 작용한 것으로서, 침 치료로 인한 사망의 결과를 미리 예견하였다고 보기도 어려우므로 재해로 인한 사망으로 볼 수 있다(서울지방법원 남부지원 2002. 6. 20. 서고 2001가합3734 판결)고 판단하였습니다.
3. 생명보험표준약관 에서의 구분
가. 보험금이 지급되는 재해로 보는 경우
생명보험 표준약관은 "치료시 부작용을 일으키는 약물, 약제 및 생물학 물질, '외과적 및 내과적 치료 중 환자의 재난', '진단 및 치료에 이용되는 의료장치에 의한 부작용', '처치 당시에는 재난의 언급이 없었으나 환자에게 이상반응이나 후에 합병증을 일으키게 한 외과적 및 내과적 처치'로 인한 사고의 경우
나. 보험금 지급이 인정되지 않는 경우
'진료기관의 고의 또는 과실이 없는 사고'
다. 따라서 생명보험 표준약관의 경우, 의료과실로 인한 사고의 경우와 의료적 처치에 의한 부작용을 보험금 지급사유로 규정하고 있음을 알 수 있습니다.
4. 결론적으로, 의료적 처치로 인한 부상이나 사망이 통상 예견되는 합병증이 아니거나 의료과실에 의해 발생한 경우로 판결 드으로 확인된 경우에는 보험금을 받을 수 있다고 판단됩니다.
